050 - 527 87 43 info@beterbrein.nl

Aanmelden

Wil je de aanmelding per post opsturen? Download hier het aanmeldingsformulier om uit te printen.

Let op de volgende zaken:

Voordat je verder gaat heb je een paar zaken nodig:

  • Getekende toestemmingsverklaring van de gezaghebbende ouder(s). Download hier het toestemmingsformulier.
  • Als je zelf een verwijsbrief (van de huisarts) hebt ontvangen, scan deze dan in of maak een foto.
  • Nummer van het identiteitsbewijs van je kind en van jezelf.
    Heeft je kind nog geen identiteitsbewijs, dan kunnen wij je vragen om een uittreksel van de gemeente omdat wij de identiteit moeten controleren.

Aanmeldformulier

Velden met een * zijn verplicht om in te vullen.

    Toestemmingsverklaring uploaden *
    Als je een verwijsbrief hebt, dan kun je die hier toevoegen. Als je nog andere documenten wilt toevoegen (zoals eerdere onderzoeksrapporten) dan kan dat hier ook.

    Gegevens kind

    Achternaam *

    Voorletter(s) *

    Roepnaam *

    Geslacht *

    ManVrouw

    Geboortedatum (dd-mm-jjjj) *

    Straatnaam en nummer *

    Postcode *

    Plaats *

    Gemeente *

    Telefoon thuis *

    Mobiel nummer kind

    E-mailadres kind

    School en groep *

    BSN *

     

    Medische gegevens

    Gebruikt je zoon/dochter medicatie? *

    Naam huisarts *

    Nummer identiteitsbewijs *

    Heeft je kind geen identiteitsbewijs? Vul dan ‘0’ in. Het kan zijn dat wij je vragen om een uittreksel van de gemeente omdat wij verplicht zijn de identiteit te controleren.

    PaspoortID kaartRijbewijs

    Is er al contact met een sociaal/wijkteam/casemanager? *

    NeeJa,namelijk:

    Geef je toestemming om contact op te nemen met deze contactpersoon? *

    JaNeeN.V.T

    Wil je dat de huisarts op de hoogte wordt gehouden? *

    JaNee

    Loopt er elders nog een behandeling voor psychologische klachten? *

    NeeWeet ik nietJa, namelijk:

    Wanneer er naast je huisarts een tweede verwijzer of behandelaar is (psycholoog, arts), geef je toestemming om deze persoon op de hoogte te houden? *

    JaNeeN.V.T.

    Naam en functie andere verwijzer

    Aanmeldingsklacht kort beschreven:

    Hoe heb je de praktijk gevonden? *

    Anders, namelijk:

    Heb je voorkeur voor een locatie?

    GroningenHoogezandWaar het eerst plek is

    LET OP:

    Als ouder word je gekoppeld aan het dossier van je kind. Bij gezag van beide ouders vragen we om beide ouders in te vullen. Beide gezaghebbende ouders dienen ook schriftelijk toestemming te geven voor de intake en behandeling van hun kind (zie toestemmingsformulier). Ben je 16 jaar? Dan mag je zelf bepalen of je je ouders toevoegt.

     

    Ouder 1

    Gegevens

    Achternaam

    Voorletter(s)

    Roepnaam

    Geslacht

    ManVrouw

    Geboortedatum (dd-mm-jjjj)

    Straatnaam en nummer

    Postcode

    Plaats

    Gemeente

    Telefoon thuis

    Mobiel nummer

     

    Vervolg van het formulier

    E-mailadres

    BSN

    Nummer identiteitsbewijs

    PaspoortID kaartRijbewijs

    Jouw gemeente vergoedt de kosten van de zorg die wij bieden. Hiervoor vragen wij via een beveiligd digitaal portaal (www.vecozo.nl) toestemming aan je gemeente om te starten met de zorg. De gemeente vraagt hierbij om een aantal gegevens.

    Geef je toestemming aan ons om de volgende gegevens van jezelf en van je kind via het beveiligde portaal aan de gemeente door te geven:
    - Naam
    - BSN
    - Geboortedatum
    - Adres, postcode en woonplaats
    - Soort hulp (hierbij wordt GEEN inhoudelijke informatie gegeven) en duur van de hulp

    JaNee

    Ouder 2

    Gegevens

    Achternaam

    Voorletter(s)

    Roepnaam

    Geslacht

    ManVrouw

    Geboortedatum (dd-mm-jjjj)

    Straatnaam en nummer

    Postcode

    Plaats

     

    Vervolg van het formulier

    Gemeente

    Telefoon thuis

    Mobiel nummer

    E-mailadres

    BSN

    Nummer identiteitsbewijs

    PaspoortID kaartRijbewijs

    Lees in ons Privacy Statement hoe we met je gegevens omgaan.